הוצאת דם לניתוח מעבדה היא לרוב הליך שגרתי וללא אירועים. אך מכיוון שמצבו הרפואי של כל מטופל משתנה, כך גם הוורידים שלו משתנים. זהו מדריך כללי לפתרון בעיות בתרחיש ניקור שבו זרימת הדם אינה נקבעת בתחילה עם החדרת המחט. למרות שערכת המיומנויות והנהלים עשויים לחול על שני המקרים, תוכן זה מכוון בעיקר לאיסוף דם ורידי באמצעות מערכות צינור מפונות (למשל BD Vacutainer®), ולא הכנסת קטטר IV.
צעדים
חלק 1 מתוך 3: הפניית המחט
שלב 1. החזירו את המחט החוצה עד שהשיפוע נמצא ממש מתחת לעור
פעולה מקדימה זו מאפשרת לך להתאים את מיקום המחט בבטחה. היזהר שלא למשוך את המחט לחלוטין אחרת אתה עלול להסתכן באובדן הוואקום של הצינור ולהתחיל בהמטומה כאשר השיפוע יוצא מהעור.
שלב 2. מישוש הווריד באמצעות האצבע הלא דומיננטית או האצבע האמצעית
המטרה היא לאתר את הווריד ביחס למחט שלך.
- זכור כי ורידים צריכים להרגיש קופצניים באופן אידיאלי. מבנים קשים וצפופים עשויים להיות עצבים או גידים. הרקמה התת עורית מרגישה סחיטה והשריר מרגיש קשה. אם הווריד מרגיש קשה, הוא עשוי להיות מצולק או סקלרי.
- אזהרה: ודא שאתה בטוח שהמבנה שאתה לוחץ הוא אכן וריד. כוונון עצבי מבלי משים גורם לכאבים עזים. בנוסף, המטומה עלולה לדחוס את העצב ולהוביל לנזק ארוך טווח.
שלב 3. התאם לאט את זווית המחט ומיקום כדי ליישר אותה עם הווריד
אזהרה: אין לבצע תנועות צדדיות (מצד לצד) עם המחט. הדבר כואב מאוד, מסכן נזק למבנים הבסיסיים, ומרחיב את חור המחט להארכת זמן הדימום
שלב 4. עוגן את הווריד הכי חזק שאתה יכול
לשם כך, מקם את האגודל הלא דומיננטי שלך נחות מעט מהוריד ומשך את העור והרקמה התת עורית כלפי מטה כלפי מטה. זה מייצב את הווריד כדי למנוע ממנו להתגלגל.
- לחולים קשישים יש לעיתים עור ורידים שבירים המתגלגלים די בקלות, כאשר וריד מתגלגל, המחט נוטה לדחוף את הווריד הצידה ולא לחדור דרכה. לכן העוגן שלך צריך להיות עדין אך מוצק כדי למנוע מהווריד להתרחק ממך.
- אזהרה: כמה פלבוטומיסטים משתמשים בשיטת עיגון הנקראת "החזקת C", שבה האצבע המורה מושכת כלפי מעלה בצורה עליונה בעוד האגודל מושך כלפי מטה באופן נחות. למרות שזה עשוי להיות יעיל בכמה משיכות קשות, הסיכון לפציעה של מחט גבוה יותר אם יש למטופל רפלקס נסיגה והמחט נרתעת בחזרה לאצבע שלך.
שלב 5. החזירו את המחט חזרה לעור, צפו לזרימת דם או פלאשבק
התבונן במטופל והפסיק אם הוא מרגיש כאב בלתי נסבל. אם אתה מבסס את זרימת הדם, מלא את הצינורות בסדר המשיכה הנכון תוך שמירה על עוגן יציב.
עֵצָה: למרות התיקו הקשה, זכור להפוך את הצינורות שלך. הדבר חשוב במיוחד בעת איסוף צינורות EDTA (לבנדר) או הפרין (עליון ירוק). ייתכן שלא ניתן לנתח דגימות דם מלא אם קיימים קרישי דם מיקרוסקופיים.
חלק 2 מתוך 3: פתרון בעיות תרחישים ספציפיים
שלב 1. בדוק את הצינור שלך
הדם עלול שלא לזרום מספיק אם אתה משתמש בצינור שפג תוקפו, פגום או נפל עקב ואקום לא מספיק. בדוק את הצינור כדי לוודא שהוא ממוקם כראוי במחזיק והמחט הפנימית חדרה דרך פקק הגומי. שמור על השליטה במחט בעת החלפת צינורות.
עֵצָה: אם אתם מבינים שאספתם בסדר הציור הלא נכון, הסירו את הצינור, הכניסו את הצינור הנכון, מלאו אותו באמצע לפני השלכתו, הכנסו צינור חדש ומלאו אותו לחלוטין. מחיקת הסט הראשון ממזער את ההשפעות של כל זיהום תוסף אפשרי.
שלב 2. פתרון בעיות במיקום מחט שגוי
למרות שהסעיף לעיל מתאר את השלבים הבסיסיים לניתוב מחט, ייתכן שיהיה עליך לבצע תמרונים מעט שונים כדי לתקן את מיקום המחט כפי שמתואר להלן.
- המחט לא הוכנסה מספיק רחוק: השיפוע נמצא בעור או ברקמה התת עורית ולא חדר לווריד. זוהי תופעה שכיחה כאשר שואבים ממטופלים שמנים. כדי לתקן בעיה זו, הקדם לאט את המחט קדימה.
- המחט עוברת באופן חלקי או מלא דרך הווריד: השיפוע חודר לדופן האחורית של הווריד. התפרצות קטנה של דם עשויה להופיע ברכזת כשהשיפוע עובר בווריד, אך לא נוצרת זרימת דם. זה קורה כאשר המחט מתקדמת רחוק מדי, מהר מדי או בזווית תלולה מדי. לשיפוע שנמצא בחלקו או במלואו דרך הווריד יש פוטנציאל לגרום להמטומה כאשר דם דולף מהכלי לרקמות הסובבות. כדי לתקן בעיה זו, עגנו את הווריד ומשכו מעט את המחט עד לזרימת דם.
- המחט נמצאת רק באופן חלקי בווריד: השיפוע נמצא מתחת לעור והחל לחדור לווריד, אך לא לגמרי. זרימת הדם עשויה להיות איטית מאוד. כדי לתקן בעיה זו יש לעגן את הווריד ולהקדים מעט את המחט.
- המחט נמצאת על דופן הווריד: השיפוע נלחץ אל דופן הכלי, ופוגע בזרימת הדם. זה עלול לקרות אם יש עיקול או מזלג בתוך כלי הדם. כדי לתקן בעיה זו, יש למשוך מעט את המחט או לסובב את המכלול רבע סיבוב.
- המחט נמצאת במגע עם שסתום: השיפוע תקוע במסתם ורידי, ופוגע בזרימת הדם. רטט עדין או תחושת זמזום עשויים להיות מורגשים כאשר השסתום מנסה לפתוח ולסגור. זה עלול לקרות אם יש עיקול או מזלג בתוך כלי הדם. כדי לתקן בעיה זו, משוך מעט את המחט.
- המחט נמצאת ליד הווריד: השיפוע נדחק והחליק על פני הווריד במקום לחדור לקיר, תופעה המכונה "מתגלגלת". זה קורה לרוב כאשר הווריד אינו מעוגן ומתוח היטב. כדי לתקן בעיה זו, החזק עוגן מוצק ונסה להפנות מחדש.
שלב 3. זיהוי כאשר וריד התמוטט
קירות הווריד מתכווצים ומתחברים יחד, ועוצרים את זרימת הדם. זה יכול להתרחש כאשר הוואקום של הצינור חזק מדי, או כאשר חוסם העורקים קשור חזק מדי או קרוב מדי לאתר הדם או מוסר לגמרי.
- אם אתה משתמש בפרפר, נסה לסובב את חוסם העורקים סביב זרועו של המטופל כדי להגביר את הלחץ ולבסס את זרימת הדם מחדש.
- תוכל גם להסיר את הצינור, להמתין מספר שניות עד שזרימת הדם תתחדש ולאחר מכן להפעיל צינור צינור קצר.
חלק 3 מתוך 3: אמצעי מנע להגדלת ההצלחה
שלב 1. ייעל את מיקום המטופל
אם שואבים מהפוסה האנטקוביטלית, ודאו שהזרוע מורחבת במלואה כדי לקבל חשיפה מקסימלית. עיקול במרפק עשוי להשפיע על יכולתך למשש וריד.
- השתמש בכריות או טריזי קצף כדי להרים את הזרוע ולעזור בהארכה.
- אם המטופל יושב על כיסא פלבוטומיה, וודא שהוא יושב זקוף כשהגב על הכיסא. התאם את הגובה וסובב את הכסא כדי לוודא שהגוף שלך תואם את הווריד.
- נסה לסובב את הזרוע כדי לחשוף טוב יותר את הווריד הקפאלי או הבסילי.
עֵצָה: הורדת הזרוע מתחת לרמת הלב עשויה לסייע בבלימת הכלי.
שלב 2. שים לב לחוסם העורקים שלך
באופן אידיאלי, יש להציב אותו ברוחב 3-4 אצבעות מעל לאתר הנקב המתוכנן. חוסם העורקים צריך להיות הדוק מספיק כדי לחדור את הווריד, אך לא להיות הדוק כדי לנתק את זרימת העורקים.
זכור כי לחולים קשישים יש לעתים קרובות ורידים שבירים. חוסם עורקים הדוק מדי עלול לגרום לקריסת הווריד עם החדרת המחט
שלב 3. העריכו היטב את האתר
הנקבובית מתבצעת בדרך כלל בפוסה האנטקוביטלית (על הוורידים הקוביטאליים, הקפאליים והבזיליקיים), או על העורף של היד.
- בכל פעם שנגישים לווריד באמצעות מחט, רקמת צלקת נוצרת כחלק מתהליך הריפוי של הגוף. עם הזמן ועם מספר פנצ'רים חוזרים ונשנים, מצטברות כמויות משמעותיות של רקמת צלקת. זה הופך את כל הדחיפה הבאה לקשה יותר ויותר כי רקמת הצלקת היא יותר סיבית וקשה יותר לניקוב.
- חפש רמזים חזותיים שעשויים לסייע בהערכת מצבו של המטופל. כתמי סגול או צהוב עשויים להצביע על חבורות לאחר התקף דם לאחרונה. סרוק את העור אחר קווים כחולים המעידים על וריד הנראה לעין. סימני מסלול לא רק נמצאים על משתמשי סמים IV, אלא גם על חולים כרוניים הדורשים גישה חוזרת לכלי הדם ושאיבות דם ועשויים להיות סימן לתיקו קשה צפוי.
- היו שיטתיים בחיפוש אחר וריד. התחל בזרוע הקרובה אליך וחיש את הפוסה האנטקוביטלית. תחושו את החציון החציוני הראשון, את הווריד הצפאלי השני ואת הוריד הבוזילי השלישי. עבור לזרוע השנייה אם אינך מוצא דבר. תסתכל על גב היד כמוצא אחרון.
עֵצָה: מטופלים הזקוקים לעיבוד דם סדיר (למשל INR לחולים ב- warfarin) יודעים לרוב על הוורידים שהסיכוי הטוב ביותר לעבוד.
שלב 4. הפוך חום לאתר כדי להפוך את הוורידים לבולטים יותר
בדוק אם המתקן שלך מחזיק מחממי עקב לתינוקות המשמשים בדרך כלל לניקוב נימי. אם לא, מגבת חמה או כפפה מלאה במים עשויה לעזור. השאירו זאת באתר למשך 5 דקות לפני ההערכה.
שלב 5. השתמש במחט המתאימה ביותר
בחירת המחט צריכה להתבסס על סוג ומספר הצינורות שיש לאסוף, מצב הווריד, מידת הקושי הצפויה והשיפוט הקליני שלכם.
- מחט של 21 מד (למשל BD Eclipse ירוק מכוסה) משמשת ברוב הנקודות השגרתיות והלא מסובכות. מחטים 23-מד (למשל BD Eclipse שחור מכוסות) בעלות קוטר קטן יותר והן עשויות להתאים יותר לורידים קטנים יותר.
- פרפרים הם כלים בעלי ערך רב להתמודדות עם תוצאות תיקו קשות, בשל דיוקם, אורך הפיר הקצר יותר ויכולת התמרון. על ידי החזקת המחט בכנפיים מפלסטיק או ברכזת, הפלבוטומיסטים יכולים להשיג זווית רדודה יותר, בדרך כלל 10-15 מעלות.
עֵצָה: כאשר השימוש בפרפר ובנתרן ציטראט הוא הראשון שנאסף בסדר המשיכה, תמיד יש למלא צינור זריקה קודם לניקוי האוויר מהצינור. אי ביצוע זה גורם ליחס לא תקין של דם-תוסף, מה שהופך את הדגימה לא מתאימה לניתוח.
שלב 6. שקול להשתמש בצינורות ציור קצרים
צינורות אלה הינם קטנים יותר בנפחם ולכן יש להם ואקום חלש יותר כדי להפחית את הסיכון להתמוטטות הווריד. צינורות משיכה קצרים מוכיחים שהם מועילים כאשר שואבים דם מחולים קשישים וילדים, כמו גם מוורידי ידיים.
עֵצָה: צינורות BD Vacutainer® משתמשים בפקק שקוף לזיהוי וריאנטים של תיקו קצר. עדיין יש למלא צינורות EDTA ונתרן ציטראט עד לקו המילוי המסומן על מנת להבטיח יחס דם תוסף תקין.
טיפים
- ייצב את המחט בעת הכנסת הצינורות שלך. לפעמים אתה עלול לקבל זרימת דם ראשונית, אבל אז זה מפסיק כאשר אתה מחליף צינורות. תפסו היטב את אוגני מחזיק הצינורית כדי להימנע מהקדמת המחט לוריד תוך כדי החלפת צינורות. לאחר שתבסס את זרימת הדם, שנה מעט את מיקום היד שלך כדי לייצב את המחט כנגד הזרוע ולמנוע תנועה נוספת.
- חודרים את העור בזווית של 30 ° עד 45 ° בהתחלה (אפילו פחות עם פרפר), ואז ברגע שאתה מקבל הבזק, הקטן את הזווית על ידי קירוב מכלול המחט אל הזרוע והקדם את המחט עוד קצת לתוך הווריד. זה מושב את השיפוע לתוך לומן הווריד, והוא גם הטכניקה שבה משתמשים להחדרת קטטר IV.
- שנה את הגישה שלך כאשר אתה מתמודד עם מטופלים שאינם משתפים פעולה, כגון ילדים ואלו עם הפרעות נוירו -התפתחותיות או פסיכיאטריות. חולים באוכלוסיות אלה לעיתים קרובות עצבניים ועלולים להטות את איבריהם. בקש עוזר לייצב את הזרוע על ידי נעילה מוצקה של מפרק המרפק. השתמש בפרפר כדי לפצות על תנועת המטופל.
- חולים עם מחלה כרונית או טראומה גדולה עשויים להיות תת לחץ דם או היפוולמיים. זה מקשה על מציאת וריד מתאים בגלל נפח דם נמוך יותר. פנה להנחיית עמית מעולה כמו אחות אם אתה מתקשה להשיג דגימה.
אזהרות
-
עצור את ההליך והסר את המחט אם:
- עורק נקטע (מאופיין בדם בוהק, פועם)
- עצב סדוק (החולה עשוי להתלונן על תחושה חשמלית למעלה ולמטה בגפה)
- המטומה מתחילה להיווצר (בועה מתחת לעור מתחילה להופיע במהירות באתר)
- החולה מאבד את הכרתו או מתחיל לתפוס
- החולה מבקש ממך להפסיק
- הימנע מחיפוש יתר ("דיג"). תמרון עיוור של המחט בתוך העור כואב למטופל ואתה מסתכן בפגיעה בעצב, גיד או עורק. אין לבצע טכניקה זו אלא אם כן אתה בטוח שהמחט נמצאת בקרבת הווריד.
- הנחיות שנקבעו על ידי מכון התקנים הקליניים והמעבדות (CLSI) מכתיבות כי פלבוטומיסט לא ינסה לנקב יותר מאשר פעמיים, ויבוצעו עד שלושה ניסיונות לכל מטופל. לאחר הניסיון השלישי, יש לפנות להוראות רפואיות נוספות עם הרופא המטפל לפני שתמשיך.
- התייעץ עם היחידה הסיעודית או עם המשאבים של המתקן שלך לפני הציור מקו IV או PICC או בביצוע ניקוי על זרוע עם קו IV במקום. יש לתעד ולנתח בזהירות דגימות דם שנלקחו מקו IV. ריכוזי נוזלים ותרופות עלולים להשפיע על תוצאות הבדיקה הבסיסית. בנוסף, אין לקחת דגימות דם על זרוע עם פיסטולה המשמשת לטיפולי דיאליזה.
- הוצאת דם מכלי דם מרכזיים (למשל צוואר הרחם) או מצנתר ורידי מרכזי היא מחוץ לתחום עיסוקו של פלבוטומיסט מוסמך ויש לבצע אותה רק על ידי רופא או אחות מתקדמת.
