הערכת בריאות הנפש מציעה מבט מפורט על כל הגורמים התורמים להיסטוריה של בריאות הנפש של המטופל. המידע המוזן בטופס ההערכה צריך להיות מפורט ורחב. ההיסטוריה של בריאות הנפש של המטופל, ההיסטוריה הרפואית וההיסטוריה החברתית תורמים להערכה.
צעדים
חלק 1 מתוך 3: אספקת מידע רקע
שלב 1. אסוף מידע רקע מהמטופל
מידע רקע יעזור לך לבסס הקשר להערכה שלך. הרגיע את המטופל כך שהראיון יהיה פורה ואינפורמטיבי. שמור על קשר עין ונהל שיחות חולין כך שהמטופל ירגיש בנוח לספק את המידע הדרוש לך להערכה.
חלק מהמידע יהיה בסיסי, כגון גיל המטופל, מין, ומוצא אתני. קצת מידע יגיד יותר במונחים של מה שהוא חושף על המטופל
שלב 2. רשום את ההיסטוריה הרפואית של המטופל
סמן את כל התיבות בהערכה החלות. הוסף הערה בכל מקום בו נדרש תיאור נוסף.
- כלול תרופות עדכניות (מרשם וללא מרשם).
- שימו לב להיסטוריה של שימוש בסמים של המטופל.
- ציין את כל התרופות הפסיכיאטריות שהלקוח נוטל כרגע.
- יש לזכור כי לפעמים מצבים גופניים יכולים לחקות מחלות פסיכיאטריות. לדוגמה, אם לחולה יש אסתמה בלתי נשלטת כמו גם חרדה, האסתמה עשויה למעשה לעורר את החרדה.
שלב 3. רשום את ההיסטוריה של המטופל
עודד את המטופל לספק נרטיב באמצעות המילים שלו. הסיפור שהם מספקים מאפשר להם לתאר נסיבות חברתיות ותגובות רגשיות הקשורות שאולי לא יתגלו.
- זכור ששאלת שאלות בנוגע להיסטוריה של בריאות הנפש של המטופל עשויה להיראות בעיניה אישית מאוד. נסה לגלות התנהגות רגועה ופתוחה כדי שירגישו בנוח לשוחח איתך על זה.
- ציין הערכות קודמות, תאריכי אבחנות, הפניות ותגובות לטיפולים.
- כלול פרטים המתייחסים להופעת הבעיה המופיעה, לתסמינים, לטיפולים קודמים ולספקים.
שלב 4. רשום גורמים תרבותיים במאמר ההערכה
עבור חלק זה של ההערכה עליך לכלול אתניות, הגירה, שפה, דת, נטייה מינית. שימו לב להשפעה של גורמים תרבותיים על התנהגות המטופל.
חלק 2 מתוך 3: כתיבת הערכה
שלב 1. השלם סיכום נרטיבי של הממצאים שלך
זוהי פרשנות בכתב נרחבת של המידע שנאסף וכיצד כל המרכיבים הרשומים תורמים לבעיית ההצגה של המטופל. להכיר בכך שכל מרכיב בהיסטוריה של המטופל הוא משמעותי וישפיע על הטיפול בחולה, החל מהתלונה הראשית של המטופל ועד ההיסטוריה המשפחתית של המטופל.
שלב 2. תאר את הבעיה הנפשית של המטופל
כלול סימפטומים והתנהגות עדכניים.
- כלול תיאור של הופעת הבעיה המציגה, משך ועוצמתה.
- חפש רמזים לא מילוליים מהלקוח כגון חוסר יכולת ליצור קשר עין ועצבנות.
- שימו לב והקפידו על היגיינה של המטופל, ניקיון, בחירת הלבוש, התנהגות, מצב רוח וחריגות פיזיות.
שלב 3. להעריך את ההיסטוריה הפסיכו -סוציאלית של המטופל
כלול לידה, ילדות, היסטוריה משפחתית ויחסים חברתיים.
- תאר את ההיסטוריה המשפחתית של המטופל ואת מערכות היחסים הנוכחיות.
- ציין את ההיסטוריה הרפואית של המטופל ומצבו הנוכחי. דוגמה "ג'ים הוא חיובי ל- HIV והוא כבר שלוש שנים, עם ספירת תאי T בטווח הנורמלי."
- פנה לרשימה נרחבת הגורמים התורמים ממערכת התמיכה של המטופל לחינוך ותעסוקה.
- שימו לב לחוזקות ולחולשות של המטופל. האם נראה שהמטופל מוכן לעבוד על הבעיות המוצגות? האם המטופל יעבוד עם מערכת תמיכה במקום? האם יש למטופל בעיות רפואיות או בעיות כלכליות שעשויות למנוע מהם לסיים טיפול?
שלב 4. העריך גורמי סיכון למטופל
ספק מידע מפורט המציע הערכה של גורמי הסיכון כפי שהוא נקבע על פי מידע שנאסף במהלך הראיון.
דוגמאות לגורמי סיכון: התאבדות, רצח, חוסר בית, טראומה, הזנחה, התעללות, אלימות במשפחה
שלב 5. השלם את בחינת מצב הנפש וסמן את כל התיבות החלות
זה יכלול תוכן מחשבתי (אובססיבי, הזיות, הזיות), השפעה, מצב רוח והתמצאות. ההערות והתיאורים שלך יידרשו.
דוגמה: התנהגות: "מתאים", "לא הולם" ועקוב אחר כך עם תיאור ההתנהגות
שלב 6. השלם את קריטריוני הצורך הרפואי
בחלק זה של ההערכה, יהיה עליך לתאר את ליקויי החולה. הקטגוריות כוללות בריאות, פעילויות יומיומיות, מערכות יחסים חברתיות והסדרי חיים. הם ידרשו תיאורים מפורטים אם ייבחרו.
חלק 3 מתוך 3: אבחון וטיפול בחולה
שלב 1. נקט גישה רב ממדית באבחון המטופל
המדריך האבחוני והסטטיסטי להפרעות נפשיות משמש לקטגוריית אבחנות פסיכיאטריות. עם זאת, הפורמט משתנה. המתכונת החדשה מתחילה ב"אבחון העיקרי "ויש למלא אחר המצב את הביטוי" אבחון ראשי "או" סיבה לביקור ". חברות הביטוח עדיין עשויות לדרוש את השיטה הישנה, שמעריכה חמישה ממדים (Axis). כלול אבחון לכל ציר:
- ציר I: בעיה בהצגה ראשונית (כגון הפרעה דיכאונית חמורה או הפרעה דו קוטבית).
- ציר II: הפרעת אישיות (למשל: הפרעת אישיות גבולית) או מוגבלות שכלית
- ציר III: בעיות רפואיות (רק רופאים יכולים לאבחן אותן)
- ציר רביעי: בעיות פסיכו -סוציאליות וסביבתיות
- ציר V: הערכה גלובלית של תפקוד (GAF) הוא דירוג מספרי בסולם של 0 - 100 מהתפקוד הנוכחי של הלקוח עם גורמי הלחץ שהוא מתמודד איתו. ציון GAF של 91-100 פירושו שהמטופל מתפקד גבוה ומנהל בקלות את גורמי הלחץ בחייו. ציון GAF 1-10 מצביע על כך שהמטופל מהווה סכנה לעצמו ו/או לאחרים.
שלב 2. ממליץ על טיפול למטופל
ההמלצות שלך צריכות להתבסס על הסיכום וההערכה הנרטיביים שלך. יעדי הטיפול שלך חייבים להיות ניתנים למדידה עם מסגרות זמן ספציפיות להשלמה.
- חלק מהערכה כרוך בניסיון לקבוע מה רואה המטופל כתוצאה האידיאלית מהטיפול. לדוגמה, חלק מהחולים ירצו להמשיך בטיפול בלבד, אחרים ירצו רק תרופות, ואחרים עשויים להעדיף שילוב של השניים. עליך לנסות להביא את המטופל למקום בו הוא רוצה להיות בצורה שעדיין מתאימה מבחינה קלינית.
- ערכו רשימה של מטרות הטיפול. דוגמאות: הפחתת גורמי סיכון, הפחתת פגיעה תפקודית.
- ציין מניעה מתוכננת בהשתתפות המטופל. דוגמאות לכך הן ניהול כעסים, אימון הורים, פתרון בעיות.
שלב 3. סיימו בתיעוד הבנת המטופל לגבי הטיפול
ההערכה שלך צריכה להסתיים בהצהרה על הבנת המטופל את מהלך הטיפול ומטרותיו. חלק זה של ההערכה מראה כי המטופל מודע למהלך הטיפול שהוחלט ומוכן לעבוד איתו.
- מטופלים מדווחים על תוצאות טובות יותר לטיפול שלהם כאשר הם מסכימים עם הרופאים שלהם לגבי מהלך הטיפול.
- להבטיח התערבויות יעילות על ידי יישום תהליך משא ומתן בין המטופל לבין הרופא המטפל.
טיפים
- שאל שאלות פתוחות על הבעיה וההיסטוריה של המטופל. מידע שאתה מציין מגיע מכל חלקי חייו של המטופל. תנו להם לספר את הסיפור שלהם. (לשאלת שאלות פתוחות יש יתרון נוסף בכך שהיא מאפשרת לך להתבונן בתהליך זרימת החשיבה של המטופל).
- ממליץ למטופל לנהל יומן. זה יכול לסייע בחשיפת תסמינים ספציפיים של בריאות הנפש.
- שקול מקורות מידע חלופיים אם מטופל אינו מסוגל לתקשר ביעילות. מקורות אחרים כוללים בני משפחה, מטפלים או המשטרה. (סודיות החולה אינה נפגעת אם המידע שהתקבל אינו מתבקש על ידי הרופא.)
