זה יכול להיות מאתגר לפענח את הרשומות הרפואיות שלך; עם זאת, קח את הזמן לעשות זאת יכול לעזור לך בדרכים רבות. הבנה טובה יותר של ההיסטוריה הבריאותית שלך (שניתן להפיק מהרישומים הרפואיים שלך) יכולה לעזור לך לקבל החלטות טיפוליות, לתקשר ביעילות עם רופאים ולמקסם את הכיסוי הביטוחי שאתה עשוי להיות זכאי לו. כמה אסטרטגיות לפענוח הרשומות הרפואיות שלך כוללות חיפוש אחר כל ז'רגון רפואי מבלבל, התמקדות בעיקר במסקנות ולא ניפוי כל המידע, ובקשת מהרופא שלך הבהרה והסברים נוספים בעת הצורך.
צעדים
חלק 1 מתוך 3: הבנת סוגי רשומות רפואיות
שלב 1. קבע לאיזה סוג רשומות אתה רוצה לגשת
התהליך שבו תיגש לתיעוד הרפואי שלך יהיה תלוי בסוג התיעוד הספציפי שאתה מחפש. אם אתה מחפש רישום חיסון (שעשוי להידרש לצרכי נסיעות, בקשות עבודה מסוימות או למטרות אחרות), תוכל לבקש העתק זה באמצעות רשות הבריאות הציבורית המקומית או רופא המשפחה שלך. יכול להיות שהם רשאים אותו או לא. אתה יכול גם לבדוק עם ההורים שלך אם יש להם את רישומי החיסונים שלך בילדות. אם אתה מחפש את רישומי השיניים שלך, ניתן להשיג אותם באמצעות רופא השיניים שלך. ניתן להשיג רישומי בית חולים באמצעות הנהלת בית החולים, או אולי אפילו באמצעות רופא המשפחה מכיוון שבדרך כלל שולחים בפקס עותקים של דוחות בית החולים לאחר השחרור. את רישומי הטיפול הראשוני ניתן להשיג באמצעות רופא המשפחה.
- לאחר שהחלטת אילו רישומים אתה צריך או רוצה להשיג, תוכל להתייעץ עם פקידת הקבלה במשרד הרופא או רופא השיניים שלך, עם צוות הנהלת בית החולים או עם צוות בריאות הציבור (אם מדובר בחיסונים), כדי לקבוע כיצד לבצע שלח בקשה רשמית לרישומי הבריאות הרצויים שלך.
- יתכן ותהיה עלות כרוכה בקבלת העתק של הרשומות אליך; אם יש עלות, היא צריכה להיות נמוכה (בסביבות $ 15-$ 20 בדרך כלל).
- במקרה של רוב בתי החולים/המרפאות הגדולים יותר, יש לחתום על טופס פרסום של מידע ולהגיש אותו למחלקת הרשומות הרפואיות שלהם.
- שים לב שתמיד יש לך את הזכות לקבל עותקים של רשומות הבריאות שלך. עם זאת, פרק הזמן שבו אתה מקבל את הרשומות שלך משתנה, וייתכן שתצטרך המתנה מסוימת מצידך.
- אם הסיבה שאתה מעוניין לקבל עותק של הרשומות הרפואיות שלך היא כיוון שאתה עובד כעת עם רופא חדש (כגון אם הרופא או רופא השיניים שלך פרש לגמלאות, או אם עברת ערים), יתכן שהרופא החדש יוכל בקש עותק של הרשומות הישנות שלך ישירות וייתכן שלא תדאג לעשות זאת בעצמך. כדאי לשאול עם הרופא החדש שלך אם זה המצב עבורך.
- כמה רופאי שיניים ורופאים מציעים הסבר בכתב על נקודות מפתח לצד הרשומות שלך תמורת תשלום נוסף, אך זמינותו של שירות זה משתנה על בסיס רופא לרופא.
שלב 2. בחן את החלקים השונים ברישום החיסונים
יתכן ותהיה לך או לא רשומה רישום חיסונים מלא במקום אחד. בדרך כלל מומלץ לשמור רישומים אישיים של כל החיסונים שקיבלת, כמו גם של הרופא (או מוסד הבריאות) שניהל אותם, כך שניתן יהיה לעקוב אחר רישומים רשמיים ביתר קלות אם וכאשר הם נחוצים. כדי להרכיב את רישומי החיסונים שלך, שלב את הרשומות האישיות שלך עם הרישומים שאתה יכול להשיג ממתקני הבריאות שבהם התחסנת. ייתכן שתוכל גם לשלב מידע זה עם "רישום החיסונים" המקומי (הממלכתי או המחוזי) שלך, אם יש מידע כזה באזור שלך. (שים לב כי מטרתו של "רישום חיסונים" היא לאפשר את כל פרטי החיסון שלך במקום אחד.)
- עבור כל חיסון ברשומות שלך, שים לב לתאריך שבו התקבל החיסון, המינון, המתקן שבו הוא מנוהל וכל זריקה חוזרת או מגבשת שניתנה בעקבות החיסון הראשוני.
- תרצה לכלול את כל הזריקות הקשורות לחיסון ספציפי, מכיוון שחלקן מגיעות ב"סדרה "של מספר זריקות ואתה נדרש לקבל את כל הזריקות כדי לקבל חסינות מלאה.
- התאריך חשוב גם כי יעילותם של חיסונים מסוימים פוקעת לאחר פרק זמן מסוים.
- אם רישומי החיסונים שלך אינם מלאים (חסר התאריך, מספר החיסונים שניתן או חסר הוכחה שקיבלת חיסוני מפתח), סביר להניח שהרופא ימליץ לך להתחסן בכל זריקה חסרה על מנת לטעות בצד הזהירות.
שלב 3. עיין בתוכן רישום השיניים שלך
רישום השיניים שלך יכיל הערות התקדמות סביב בעיות בריאות הפה שהיו לך, והטיפול, המעקב והפרוגנוזה (תחזית) לאותם מצבים. רישום השיניים שלך יכיל גם תמונות (כגון צילומי רנטגן), בדיקות (כגון עבודת דם) וכל חקירה אחרת שקיבלת על בריאות הפה שלך.
- תיעוד השיניים שלך לרוב יהיה מסודר לפי תאריך, כאשר ההליכים העדכניים ביותר ממוקמים בחלק הקדמי של התיק ואלו מהעבר הרחוק ביותר שלך נמצאים בחלק האחורי של הקובץ.
- אם אתה מתקשה למצוא את הניירת להליך שיניים מסוים שמעניין אותך, רופא השיניים או פקידת הקבלה במשרד עשויים לעזור לך.
שלב 4. עיין בתיעוד הרפואי שלך כדי למצוא את המידע הרלוונטי והעוזר ביותר
רישומים רפואיים הם לרוב הארוכים ביותר, מכיוון שהם יכילו (באופן אידיאלי) את כל המידע הרפואי שלך מלידה ועד היום. בדומה לתיעוד שיניים, לרוב הם מסודרים עם התיעוד העדכני ביותר בחזית התיק והתיעוד הישן ביותר בחלק האחורי של התיק. התיעוד הרפואי שלך עשוי להיות מאורגן גם למקטעים - כגון הערות התקדמות, בדיקות מעבדה, בדיקות הדמיה, הפניות מומחים וכו ' - כדי להקל על מציאת הדברים.
חלק 2 מתוך 3: הבנת טרמינולוגיה של רשומות רפואיות
שלב 1. חפש את המונחים הרפואיים
אחד האתגרים העיקריים בפענוח הרשומות הרפואיות האלקטרוניות שלך יכול להיות הבנת כל המונחים הרפואיים, או הז'רגון, המשמשים לאורך כל הדוחות. הסיבה שיש כל כך הרבה ז'רגון היא מכיוון שזו הדרך היעילה והיעילה ביותר לרופאים לתקשר זה עם זה בנוגע לבעיות הבריאות שלך. הוא מספק תובנה מדויקת לגבי אופי האבחון באמצעות מעט מאוד מילים, והוא מספק מידע רב ערך לרופא המטפל בך; אולם האתגר מגיע כאשר אתה מנסה לקרוא בעצמך את התיק הרפואי ולגלות שישנם מונחים שמעולם לא שמעת עליהם או שאינך מבין אותם במלואם.
- היתרון של האינטרנט הוא שעכשיו אתה יכול בקלות לחפש מונחים רפואיים ולקבל הגדרה למה הוא מתכוון.
- זה יכול לעזור לך להבין למה הרופאים מתכוונים עם המילים והטרמינולוגיה המשמשים בתיק הרפואי שלך.
שלב 2. התמקד בקריאת המסקנות ולא בדוח כולו
רישומים רפואיים עשויים להכיל כל מיני מסמכים, החל מבדיקות דם ותוצאות בדיקות אחרות (כגון בדיקות הדמיה), לרשימות תרופות, להתייעצויות מומחים וכלה בהערות התקדמות כלליות על המצב הקיים, שלא לדבר על כל התיעוד הקודם מטיפול רפואי קודם. תנאים. המסמכים הנוטים לעניין את המטופלים ביותר הם רישומי ההתקדמות, תוצאות הבדיקה ותכניות הטיפול במצב הקיים. בעת קריאת הערות ההתקדמות (הדוחות שנוצרו לאחר כל ביקור של הרופא שאחראי על הטיפול שלך), האסטרטגיה הפשוטה ביותר לעשות דרכם היא להתמקד במסקנות יותר מאשר המידע בדוח עצמו.
- הסיבה לכך היא שכל המידע החשוב מסוכם בסוף בכמה משפטים, ושאר המידע בדוח הוא בדרך כלל מעבר לרמת הפירוט שתצטרכו לדעת.
- אם תוכל לפענח את מספר המשפטים המעטים במסקנה (המכונה לעתים קרובות "התרשמות ותכנית"), אתה תקדים את רוב המטופלים בהרבה מבחינת הרמה שבה אתה מבין את האבחנה שלך.
- שאר הדו"ח מיועד לתיעוד גיבוי אם הרופאים יצטרכו להסתכל לאחור ולזכור איך הגיעו למסקנות שהם קיבלו, מדוע קיבלו את החלטות הטיפול שהם עשו, או אם הם צריכים להצדיק כל פעולה או החלטה רפואית עם המערכת המשפטית.
שלב 3. בקש מהרופא שלך הבהרה
אם אתה מתקשה לפענח את הרשומות הרפואיות שלך, אסטרטגיה נוספת היא להביא את התיעוד שמבלבל אותך לפגישת הרופא הבא ולבקש ממנו הבהרה. זהו חלק מתפקידו של הרופא שלך, ובדרך כלל הוא ישמח לענות על כל השאלות הנוגעות לאבחון שלך, לתוכנית הטיפול שלך, לתוצאות הבדיקה שלך או לכל פנייה אחרת שיש לך בנוגע למצבך הבריאותי הנוכחי.
- תוכל גם לבקש מהרופא שלך להדפיס עותק של העדכונים האחרונים על מצבך הבריאותי בזמן שאתה נמצא איתו במשרד, אם מסמכים אלה זמינים.
- לרוב הרופאים יש גישה למדפסת ויכולים לעשות זאת בקלות על פי בקשה.
- לאחר מכן תוכל לעבור על המסמכים האחרונים כשהרופא שלך לצידך, אשר ככל הנראה יתמקד במסקנות (המידע החשוב), ולהסביר את ההשפעה שתהיה לכך על הפרוגנוזה ועל מהלך הטיפול שלך קדימה.
שלב 4. הבנת החשיבות של קודי CPT לתביעות חיוב ותביעות ביטוח אם הם רלוונטיים עבורך
אין שימוש בקודי CPT ברחבי העולם. אם אתה מבקש להשיג את הרשומות הרפואיות שלך לצורך תביעות ביטוח וחיוב (כדי לקבוע איזה חלק מעלויות הבריאות אתה אחראי לה, בניגוד לחלק שישולם על ידי חברת הביטוח שלך), הדבר החשוב ביותר שאתה צריך ללמוד על ולהיות מודע לכך הוא קודי CPT. קודי CPT הם כמו "שפה" אוניברסלית (אם כי הקוד מספרי) המשמשת לפרט את הטיפולים וההליכים הרפואיים הספציפיים שקיבלת; הוא סטנדרטי כך שניתן יהיה ליישם ולנצל את הקודים בקלות לצורכי חיוב ותביעות ביטוח.
- קוד CPT הוא מספר (לרוב מספר בן 5 ספרות) שבדרך כלל מוקף על ידי הרופא שלך ומייצג את השירות הספציפי שקיבלת. זוהי מערכת מורכבת למדי - ישנם בערך 7, 800 קודי CPT.
- יש לצרף אותו לתיעוד הרפואי שלך; אם לא, צור קשר עם האדם שסיפק לך את הרשומה כדי לברר לגבי קוד ה- CPT, מכיוון שזה צפוי להגיע לצדו.
חלק 3 מתוך 3: הכרת חשיבות השיא שלך
שלב 1. הישאר מעודכן על מנת שתוכל לקבל את החלטות הטיפול הטובות ביותר
אנשים רבים מוצאים את זה מהמם לעקוב אחר הרשומות הרפואיות שלהם, והם עלולים לחוש בלבול יותר מכל דבר אחר; עם זאת, השקעת הזמן והמאמץ בהבנת הרשומות הרפואיות שלך ובקשת הרופא להבהרה בעת הצורך, יכולה לעשות הבדל עצום מבחינת היכולת שלך לקבל החלטות ביעילות בנוגע לטיפול שלך קדימה. כמובן שזה תלוי איזו מחלה יש לך, כי עבור מחלות רבות אפשרויות הטיפול פשוטות ואינן דורשות מחשבה רבה; עם זאת, עבור כמה אבחנות כגון סרטן, קיימות מספר עצום של אפשרויות, חלקן מוכחות היטב ואחרות ניסיוניות יותר ועדיין נמצאות בשלב הניסוי הקליני.
- על מנת לקבל את ההחלטות הטובות ביותר לעצמך להתקדם, חשוב שתבין היטב את מצבך. הדרך הטובה ביותר לעשות זאת היא על ידי הבנת הרשומות הרפואיות שלך ושאלת שאלות הבהרה לפי הצורך.
- מתוך הבנה מוצקה זו של ההבנה, תוכל להבין את הסיכונים והיתרונות של אפשרויות טיפול שונות, כמו גם את המחיר שהם עשויים לגבות מאורח החיים שלך. לאחר מכן תוכל לקבוע בעצמך איזה מהם משרת את הצרכים שלך בצורה הטובה ביותר.
שלב 2. מקסם את יעילות הטיפול שאתה מקבל מרופאים אחרים
יתרון נוסף בלקיחת הזמן להבין את הרשומות הרפואיות שלך הוא שאם תמצא את עצמך תחת טיפול של רופא אחר (שאינו מכיר את המקרה שלך כמו הרופא הרגיל שלך), תוכל לעזור למלא אותו, אשר בתורו יגדיל את איכות הטיפול שתקבלו. למרות שבדרך כלל מטופלים מקבלים את אותו רופא לטיפול מתמשך, ישנם מקרים - למשל כאשר הרופא הרגיל שלך איננו, או כאשר אתה מפתח באופן בלתי צפוי סיבוך וצריך לבקר בחדר המיון - כאשר תטופל על ידי רופא אחר.
- כאן זה יכול לשנות את העולם אם תוכל להסביר במדויק את ההיסטוריה הרפואית הרלוונטית שלך ואת האבחנה הנוכחית שלך, כמו גם לתאר סימפטומים או תלונות חדשים.
- ישנם מקרים רבים בהם בזבוז זמן יקר בחדר המיון בניסיון לנפות את התיקים הרפואיים שלך ולברר מה רלוונטי ומה לא.
- אם תוכל לספק מידע זה מראש, ולהפגין רמת הבנה לגבי המחלה שלך, זה יעזור מאוד לרופאים החדשים ברגע זה ויאפשר לך לקבל את הטיפול הטוב (והמהיר ביותר) האפשרי.
שלב 3. להיות מודע לחלוטין להטבות ולכיסוי הביטוחי שאתה יכול לקבל
יתרון נוסף של המאמץ לעבור ולפענח את הרשומות הרפואיות שלך הוא שזה מגביר את המודעות שלך למתרחש עם בריאותך, כך שתוכל למצוא (ולהגדיל) את כמות הכיסוי שתוכל לקבל עבורו את ההוצאות הרפואיות שאתה נושא. בקיצור, לידיעה ולקיחת הזמן לבדיקת התיקים הרפואיים שלך יש יתרונות רבים.
שלב 4. תקן את כל השגיאות הרפואיות שאתה מוצא בתיק שלך
יתרון נוסף בבדיקת הרשומות הרפואיות שלך, ולקיחת הזמן והמאמץ להבין ולוודא אותם היטב, הוא שאם תמצא שגיאה תוכל לקחת על עצמך לבקש לתקן זאת. תיקון שגיאה עשוי להיות מינורי ללא השפעה משמעותית עבורך להתקדם, או שהוא עשוי להיות משמעותי, וכתוצאה מכך שיפור הכיסוי והטבות הביטוח לאחר תיקון התיעוד.
- יש לתקן את כל השגיאות שנמצאות בתיק הרפואי בהתאם להנחיות ספציפיות.
- לא ניתן למחוק או "לטשטש" את התיעוד הישן בשום אופן (כמו למשל הלבנה על מסמך נייר, או מחיקה ברשומה אלקטרונית).
- במקום זאת, יש לחצות את השגיאה באופן שעדיין יהיה קריא, כאשר פתק מוכנס לתיעוד הרפואי המסביר את התיקון ונהיה פתוח ומדויק לגבי האופן שבו התרחשה השגיאה.
- אם המטופל לא אוהב את מה שרופא דיווח עליו, אך הרופא מרגיש שמדובר באבחנה נכונה, אין צורך לשנות את הרשומות הרפואיות. הם עשויים לשים לב שאתה לא מסכים עם האבחנה.
