כמעט כל מפגש בין צוות רפואי למטופל כולל לקיחת היסטוריה רפואית. רמת הפירוט שההיסטוריה מכילה תלויה בתלונה הראשית של המטופל והאם הזמן הוא גורם. כאשר יש זמן להיסטוריה מלאה, היא יכולה לכלול היסטוריה ראשונית, משנית ושלישית של התלונה הראשית, סקירת סימפטומים של המטופל והיסטוריה רפואית בעבר.
צעדים
שלב 1. הורד את שם המטופל, גילו, גובהו, משקלו ותלונתו הראשית או תלונותיו
שלב 2. אסוף את ההיסטוריה העיקרית
- בקש מהחולה להרחיב על התלונה או התלונות הראשיות. בפרט שאל על כל דבר שהמטופל לא היה ברור לגביו או שאתה לא מבין.
- קבל מספרים ספציפיים לדברים כמו כמה זמן החולה סובל מהתסמינים או כמה כאבים, בסולם של 0 עד 10, החולה חווה.
- רשום, כמה שיותר מדויק, את מה שהחולה אומר לך. אל תוסיף את הפרשנות שלך למה שאתה שומע.
שלב 3. התרחב עם ההיסטוריה המשנית
כאן אתה שואל לגבי כל הסימפטומים שהמטופל חווה הקשורים לתלונה הראשית. תסמינים הקשורים לעתים קרובות הם המפתח לביצוע אבחנה נכונה.
החולה אינו יכול לזהות שתסמינים הקשורים לתלונה הראשית ואף אינם רואים בהם סימפטומים. יהיה עליך לפרש את מה שאתה שומע כדי להשלים חלק זה בהיסטוריה הרפואית
שלב 4. קח את ההיסטוריה השלישית
זה כל דבר בהיסטוריה הרפואית בעבר של המטופל שיכול לקשור לתלונה הראשית הנוכחית. בשלב זה, ייתכן שכבר אתה די בטוח לגבי האבחנה, כך שתוכל להסתמך על בעיות או אירועים ספציפיים התומכים בה.
שלב 5. כלול סקירת סימפטומים
זוהי פשוט רשימה, לפי אזור הגוף, של כל מה שהמטופל מרגיש שהוא לא תקין. עדיף לזכור את רשימת אזורי הגוף כשאתה חוקר את המטופל, כך שלא תשכח לשאול על כל אחד מהם. שאל את המטופל לגבי אזורים אלה:
- חוקה כללית
- עור ושדיים
- עיניים, אוזניים, אף, גרון ופה
- מערכת לב וכלי דם
- מערכת נשימה
- מערכת העיכול
- אברי המין ומערכת השתן
- מערכת השלד והשרירים
- תסמינים נוירולוגיים או פסיכולוגיים
- מערכת אימונולוגית, לימפה ואנדוקרינית
שלב 6. לראיין את המטופל על היסטוריה רפואית קודמת
זהו מידע רקע על כל מה שקשור לבריאות החולה, ולא רק התלונה הראשית הנוכחית. לכל הפחות זה צריך לכלול את הדברים הבאים, אך היו מוכנים להוריד כל מידע שהמטופל נותן לכם שעשוי להיות רלוונטי:
- אלרגיות ותגובות סמים
- תרופות נוכחיות, כולל תרופות ללא מרשם
- מחלות או מצבים רפואיים או פסיכיאטריים בהווה ובעבר
- אשפוזים קודמים
- מצב חיסון
- שימוש בטבק, אלכוהול או סמים
- מצב הרבייה (אם נקבה), כולל תאריך הווסת האחרונה, בדיקה גינקולוגית אחרונה, הריון ואמצעי מניעה.
- מידע על ילדים
- סטטוס משפחתי, כולל האם החולה נשוי, עם מי החולה חי ומערכות יחסים אחרות. כלול שאלות על הפעילות המינית הנוכחית וההיסטוריה של המטופל.
- עיסוק, במיוחד אם הוא כולל חשיפה לחומרים מסוכנים
- ↑
- ↑
- ↑
- ↑
-
↑
