חשוב לדעת לכתוב אבחון רפואי. ישנם מספר שלבים שעליך לבצע כדי שאתה, או אחרים שיובאו מאוחר יותר, תדעו מה נכנס לקביעת האבחנה.
צעדים
שלב 1. זכור כי הקהל לאבחון בכתב מבין את המינוח הרפואי
תוכל להשתמש בניסוח המתאים לדיון עם אנשי מקצוע בתחום הבריאות.
שלב 2. ציין את הסימפטומים שהמטופל מביא לך
רשום כל שלט אזהרה שקיים עבור כל אינדיקציה.
שלב 3. שקול את העובדות מההיסטוריה ומערכי הערכה גופנית או רפואית
- עקוב אחר אלה באופן כרונולוגי לאחור מהביקור הראשוני לאורך ההיסטוריה של המטופל כדי לאשר כל קשר של סימפטומים.
- סלק אבחנות שאינן מתאימות למטופל שלך באמצעות סדרה של התחשבות והדרה.
שלב 4. הסבר את ההיגיון שלך על ידי חיבור כל המידע הקשור לרפואה, כמו גם התכונות האישיות של המטופל
נתונים נפוצים לכאורה של אדם אחד יכולים להעיד על בעיה רפואית במקרה אחר.
שלב 5. תן הסבר ברור להראות מדוע בחרת באבחון המסוים הזה לתת למטופל
- ציין את הבדיקות שכבר בוצעו כדי להראות את הסיבה לבעיה.
- הסבר כיצד הערכות אלה אישרו את האבחנה שלך והראה עדויות חותכות.
- השתמש במידע עובדתי, כגון ציטוטים של תוצאות הבדיקה, כדי לגבות את זיהוי הבעיה של המטופל.
- זהה את הנושאים האורגניים (אם בכלל) שהשפיעו על ההחלטה לאבחון זה.
שלב 6. צור את האבחנה המחושבת שלך כדי להבטיח שהעובדות מדברות בעד עצמן והתלונה של המטופל קשורה אליה
שלב 7. כתוב את ההמלצות שאתה רואה לבדיקות תקופתיות והראה שזה לטובת המטופל
- סדר את הבדיקה הזו עם המטופל והשאיר לו הסבר על לוח הזמנים היעיל ביותר.
- הצביע על הצורך בטיפול עתידי.
- דון בהבנתך לגבי תפיסת המטופל לגבי האבחנה שלך.
שלב 8. גבה את ההחלטה שלך לגבי האבחנה הנכונה על ידי הצגת עובדות הנוגעות לתוצאות שנמצאו בבדיקות מתאימות
טיפים
זכור כי ניתן להשתמש בתיעוד הקשור למטופל בתיקי משפט, לכן שמור עליו עובדתי
אזהרות
- וודא שהמטופל מודע לחלוטין למשמעות האבחנה.
- עליך לגבות את האבחנה שלך בנימוק רפואי עובדתי כדי להימנע מתביעות רשלנות.
