אבחון סיעודי הוא הצהרה קצרה בת 3 חלקים המהווה בסיס לתכנית טיפול סיעודי. עריכת תוכניות סיעוד היפותטיות היא תרגיל חשיבה ביקורתית לסטודנטים לאחיות. שלא כמו אבחון רפואי, המזהה מחלה או מצב רפואי ספציפי, אבחון סיעודי מנתח את צרכי המטופל.
צעדים
חלק 1 מתוך 3: איסוף וניתוח נתונים
שלב 1. שימו לב לסימפטומים של המטופל
שימו לב לפציעות המטופל או לתסמיני מצבו. גיבוש תיאור בסיסי של הבעיה שלמטופל נראה, על סמך הסימנים והתסמינים שאתה רואה.
- לדוגמה, אם יש לך מטופל שאובחן כחולה טראומטית במוח, הוא עשוי להיראות מבולבל וחסר התמצאות. אתה יכול לרשום שהם לא מבינים היכן הם נמצאים, או מדוע הם נמצאים בבית החולים.
- אל תדאג להשתמש במינוח הרשמי בשלב זה. תוכל "לתרגם" את התצפיות שלך מאוחר יותר. התמקד בהורדת מה שאתה רואה במילים שלך.
שלב 2. שוחח עם המטופל ועם יקיריו על תחושתו
האבחון הסיעודי שלך בפועל כולל מידע מהמטופל וגם מהסובבים אותו. בני משפחה וחברים יכולים לספק פרטים על שינויים בהתנהגותו ובמראהו של המטופל. הם יכולים גם לספר לך כיצד מצבו של המטופל משפיע עליהם.
- שאל את המטופל שאלות כדי להבין טוב יותר את תגובתו למצבו וכיצד הוא מתמודד עם תסמינים שונים. לדוגמה, אם יש לך מטופל שאובחן כסובל מפגיעה מוחית טראומטית, תוכל לשאול אם הוא יודע היכן הוא נמצא או מדוע הוא נמצא שם. תוכל גם לשאול אותם מהו היום, או מיהו הנשיא, כדי להבין טוב יותר את הקשר שלהם למציאות.
- התגובה והיחס של חברים ובני משפחה עשויים להשפיע גם על בעיות המטופל. לדוגמה, אם בן הזוג של המטופל לחוץ או חרד, הם עשויים להגביר את החרדה של המטופל.
שאלות אפשריות לשאול
מה הופך את הסימפטום לטוב או גרוע יותר?
מה עשית כדי לקבל הקלה?
כיצד היית מאפיין את הסימפטום?
כיצד שיעור הסימפטומים בסדר גודל של 1 עד 10?
מתי התחיל הסימפטום? האם ההתחלה פתאומית או הדרגתית?
כמה זמן המחלה נמשכת?
שלב 3. העריך את תגובת המטופל לסימפטומים שלהם
תראה מה המטופל עשה כדי להקל על הסימפטומים שלו וכיצד הוא מתמודד עם כל כאב או אובדן תפקוד. שקול את יחסו של המטופל והתייחסותו לאנשים הסובבים אותם, כולל יקיריהם וספקי שירותי בריאות.
לדוגמה, אם המטופל מתריס ומתפרץ על יקיריו או על נותני שירותי בריאות, ייתכן שהם סובלים מכאבים רבים או שיש להם רמות חרדה גבוהות
שלב 4. הבחנה בין נתונים אובייקטיביים לסובייקטיביים
נתונים סובייקטיביים הם מה שהחולה מספר לך על מה שהוא מרגיש. זו התפיסה שלהם, ואי אפשר לאמת אותם. נתונים אובייקטיביים, לעומת זאת, מגיעים מתצפיות הניתנות למדידה וניתנות לאימות באמצעות שיטות מדעיות.
- נתונים התומכים באבחנה שלך בפועל עשויים להיות אובייקטיביים או סובייקטיביים. נתונים אובייקטיביים בדרך כלל חשובים יותר ביצירת בסיס האבחנה שלך. עם זאת, נתונים סובייקטיביים, במיוחד בנוגע לרמת הכאב של המטופל, יכולים להיות חשובים הן לאבחון שלך והן לתוכנית הטיפול הכוללת.
- לדוגמה, נתונים סובייקטיביים יהיו המטופל שאומר שהם חשים סחרחורת או מבולבלים. ניתן לכמת את הנתונים הסובייקטיביים באמצעות נתונים אובייקטיביים, כגון שלחץ הדם של המטופל הוא 90/60 והדופק שלו הוא 110.
שלב 5. זהה את הבעיה שאליה יטפל האבחנה הסיעודית שלך
חפש דפוסים בנתונים שאספת. סימנים ותסמינים שונים עשויים להתקבץ יחד המצביעים על האבחנה הנכונה.
- התמקדו בחוויית המטופל והסובבים אותו, לא באבחון הרפואי. אבחון סיעודי משקף את הפרט. אין שתי אבחנות סיעודיות זהות, אפילו לשני מטופלים שאובחנו עם אותו מצב.
- לדוגמה, נניח שהמטופל מאובחן עם זעזוע מוח. האבחון הסיעודי שלך יכלול את מה שהמטופל שלך צריך כדי לסייע במצב זה. זה עשוי לכלול בדיקות קבועות כדי לוודא שהמטופל נשאר ער. שאל שאלות כמו "מה היום?" ו"איפה אתה? ", כדי לוודא שהמטופל מכוון בזמן ובמקום, וגם לצפות לסימני בלבול.
- לחולים לרוב תהיה יותר מבעיה אחת שצריך לטפל בה. אבחן כל בעיה בנפרד.
עֵצָה:
במידת האפשר, ודא את האבחנה שלך מול המטופל, משפחתו או אחות אחרת לפני תחילת העבודה על תוכנית הטיפול שלך. לדוגמה, אם יש לך חולה עם פגיעה מוחית טראומטית ואבחנת "בלבול כרוני", תוכל לדבר עם משפחה ואחיות אחרות כדי לוודא שהמטופל נראה מבולבל ובלתי מתמצא בעקביות.
חלק 2 מתוך 3: זיהוי גורמים קשורים
שלב 1. חפש את מקור הבעיה של המטופל
לאחר שתאבחן את הבעיה שתטפל בה מנקודת המבט הסיעודית, גלה מדוע החולה סובל מבעיה זו. זה יעזור לך להחליט אילו התערבויות סיעודיות יפעלו כדי להקל על הבעיה.
- לדוגמה, נניח שאבחנת כאב כרוני. החולה חולה לאחרונה בחבל השדרה. סביר להניח שהפגיעה בחוט השדרה היא הסיבה או המקור לכאב זה.
- האבחון הרפואי של המטופל יכול לספק כאן הנחיות מסוימות. לדוגמה, אם יש לך מטופל שאובחן לאחרונה כחולה במחלת ריאות חסימתית כרונית (COPD), סביר להניח כי מחלה זו היא המקור לאבחון הסיעודי שלך של שיעול מתמשך.
- זכור כי לחולים עשויה להיות יותר מאבחנה אחת. עדיף לדרג אותם לפי סדר החומרה כדי להקל על הטיפול בצרכי המטופל. אתה עשוי למצוא אותם מופיעים לפי סדר הדאגה בתקציר הרופא. זה נורמלי שההזמנה משתנה במהלך הטיפול, אז קח בחשבון את הצרכים המשתנים של המטופל.
שלב 2. העריך את ההיסטוריה של המטופל ואת בריאותו הכללית
סקור את התרשים והרשומות של המטופל כדי לקבוע גורמים הקשורים למצבו הנוכחי. דיווחי מעבדה ושיחות עם חברי צוות בריאות אחרים עשויים להיות רלוונטיים גם הם.
- לדוגמה, אם החולה מעשן כרוני, העישון שלו עשוי להיות גורם קשור בשיעול המתמשך או בקשיי הנשימה.
- החולה ואהוביו יכולים גם להציע לך תובנה לגבי ההיסטוריה הרפואית של המטופל ולספר לך על שינויים בהתנהגות האחרונים.
שלב 3. כלול בעיות אפשריות בעת קביעת גורמים קשורים
בהתבסס על הידע שלך על מצבו של המטופל, רשום סימפטומים או בעיות שהם עלולים לחוות עקב הסימפטומים הנוכחיים שלהם בזמן שהם עוברים טיפול. חשוב על סימפטומים או בעיות אחרים הנוטים להתקבץ יחד עם הבעיות שיש למטופל.
לדוגמה, אם יש לך מטופל עם שיעול מתמשך, הפרעה בדפוס השינה הקשורה לשיעול תהיה בעיה אפשרית הקשורה לאבחון הראשוני. ציפייה לבעיות פוטנציאליות אלה מסייעת לך להתאים אישית את הטיפול למטופל
חלק 3 מתוך 3: ביצוע השיפוט הקליני שלך
שלב 1. מצא את האבחנה הסיעודית המתאימה ביותר
חפש את המינוח הרשמי של הבעיה שראית. השתמש ב- NANDA-I ובכל ספרי לימוד אחיות אחרים שיש לך כדי להדריך אותך. רשום את המינוח הרשמי שלדעתך המתאים ביותר לצרכיו ולמצבו של המטופל.
לאחר קבלת האבחנה הסיעודית, תוכל גם לחפש תוצאות אפשריות והתערבויות סיעודיות המתאימות למטופל שלך. שקול כיצד כל אחד מאלה חל על המטופל הספציפי הזה
שלב 2. חבר את הגורמים הקשורים לאבחון שלך
החלק הבא של האבחון הסיעודי שלך מפרט את הגורמים או הגורמים הקשורים לבעיית המטופל. חפש את המונחים הסטנדרטיים של גורמים אלה בספרי הלימוד שלך, אם אינך יודע אותם עדיין.
- הגורמים הקשורים מהווים את החלק השני של האבחון הסיעודי שלך. לאחר האבחנה הספציפית, כתוב "הקשור ל" (מקוצר גם "r/t") או משני, ואחריו רשימת המקורות או הסיבות שמצאת לבעיה זו.
- לדוגמה, נניח שיש לך חולה עם בלבול כרוני לאחר פגיעה מוחית טראומטית. אתה יכול לכתוב את זה כ"בלבול כרוני/פגיעה מוחית טראומטית אפשרית "או" בלבול כרוני משני לפגיעה מוחית טראומטית שאושר על ידי MRI ".
- וודא שאתה פועל במסגרת האבחנה של הרופא. אם האבחנה אינה סופית, התייחס לאבחון העובד כאל "אפשרי".
שלב 3. סיכם את הנתונים בהצהרת "AEB"
"AEB" הוא קיצור סיעודי נפוץ של "כפי שמעיד". חפש את הנתונים שאספת כדי לבודד מאפיינים המדגימים את הבעיה שאבחנת.
- ספרי הלימוד שלך יהיו כנראה רשימות של מאפיינים לחיפוש הקשורים לאבחנה מסוימת. עם זאת, כלול רק את המאפיינים שראית אצל מטופל זה.
- שימו לב האם הנתונים סובייקטיביים או אובייקטיביים.
דוגמאות לאבחון סיעודי
כאב כרוני r/t פגיעה בחוט השדרה AEB הצהרות המטופל, בקשת תרופות נגד כאבים, חוסר יכולת לסיים טיפול ללא כאבים.
בלבול כרוני r/t פגיעה מוחית טראומטית AEB חוסר התמצאות וחוסר תפקוד קוגניטיבי.
טיפים
- אבחון סיעודי טוב יגיד לרופא מה לדעתך לא בסדר עם המטופל, מה הוא צריך ולמה. עם זאת, זה לא ממש מאבחן. הרופא תמיד מאבחן את המטופל, והאבחנה הסיעודית שלך לא צריכה להניח הנחות לגבי מה תהיה האבחנה הזו.
- עדיף לומר שחולה "מופיע" או "נראה" סובל מהתסמינים שלהם או מהאבחנה החשודה עד שהרופא יסיים את האבחנה הרשמית שלו.
- אתה יכול לחשוב על האבחנה הסיעודית שלך כמפת דרכים שתסייע לרופא לבצע את אבחנתו ביתר קלות. עם זאת, זה לא אמור להפנות את הרופא לכיוון מסוים.
- תחשוב על עצמך כעורך הדין של המטופל. דבר על צרכיו, כגון "חולה זה עשוי להזדקק ליותר תרופות נגד כאבים מכיוון שהמינון הנוכחי שלו אינו שולט בכאביו". תוכל גם להציע בדיקות נוספות אם אתה חושב שהן נחוצות. רק זכור כי הרופא יקבל את ההחלטה הסופית לגבי הטיפול.
