ישנם שני סוגים עיקריים של טפסים לשחרור רפואי-שחרור המאשר לרופא לדאוג לרישומים הרפואיים שלך ושחרור המאשר טיפול בילד או בקרוב משפחה תלוי במקרה של פציעה או מחלה המתרחשת מחוץ לבית. טופס שחרור רפואי מבטיח שתקבל טיפול רפואי ושהילד הקטין שלך יטופל אם אינך זמין.
צעדים
שיטה 1 מתוך 2: פרסום היסטוריה רפואית
שלב 1. כתוב מסמך המאפשר לרופא או לבית חולים לגשת להיסטוריה הרפואית ולרשומות שנוצרו על ידי רופא או מתקן טיפול אחר
רופאים אינם יכולים לגשת להיסטוריה הרפואית שלך ללא הסכמתך בכתב.
שלב 2. הקלד או הדפס את תאריך הלידה שלך, מספר תעודת זהות ושם נעורים אם יש לך
שלב 3. כתוב על פיסת נייר, "אני מאשר לפרסם את הרשומות הרפואיות וההיסטוריה שלי
.. אז תן שם לרופא או למתקן המבקש את הרשומות הרפואיות שלך.
שלב 4. כתוב את גרסת ההיסטוריה הבריאותית שלך כך שיהיה ספציפי למצב רפואי מסוים או לפרק זמן מסוים אם ברצונך לשחרר רק כמות מוגבלת של מידע
אתה יכול גם לבחור לפרסם את כל המידע הרפואי שלך.
שלב 5. ודא שמידע פרטי יישאר פרטי
צור חלק על העיתון הקובע אם אתה מאשר לפרסם את ההיסטוריה שלך של מחלות מין, כולל איידס או HIV. כתוב פרק שני הקובע אם אתה מאשר שחרור של טיפול בהתמכרות לסמים או לאלכוהול או לטיפולים נפשיים.
שלב 6. כתוב תאריך המציין פרק זמן לשחרור תקף, כגון 90 יום, או כמה זמן שהרופא יגיד לך שהוא יזדקק לגישה למידע
כתוב זאת בתחתית המהדורה.
שלב 7. חתום ותאריך השחרור
שיטה 2 מתוך 2: שחרור רפואי לילדים
שלב 1. הקלד או הדפס הצהרה של עמוד אחד שאומר שאתה נותן למטפל של ילדך רשות לפנות לטיפול רפואי אם הטיפול הופך להיות נחוץ ולא ניתן להשיג אותך כדי לתת הסכמה
הצהרת שחרור מגינה על המטפלת מפני הליכים משפטיים במקרה שילדכם יזדקק לטיפול במחלה או פציעה ומשהו משתבש.
שלב 2. כתוב, "במקרה חירום, אני נותן הסכמה
.. לאשר טיפול רפואי לילד שלי או לילדים שלי. כתוב בשם האדם שידאג לילדך, ולאחר מכן רשום על שם הנייר את שם הילד או ילדיך.
שלב 3. רשום מצבים רפואיים שאנשי חדר המיון או רופאים צריכים להיות מודעים אליהם, כולל מחלות, אלרגיות ונכות
שלב 4. כתוב את שם הרופא של הילד שלך וכל ספקים או מתקנים רפואיים אחרים
שלב 5. ספק מספר טלפון ומיקום שאליהם ניתן ליצור איתך קשר
אם אפשר, ספק גם מספר טלפון חלופי. בתחתית המהדורה, ציין את שמך, כתובת ביתך ותאריך ותחתום על הנייר.
