עורכי הדין לחיוב רפואי באמריקה דיווחו כי 9 מתוך 10 חשבונות בית חולים מכילים שגיאות, שרובן מועילות לבית החולים. אם אתה מקבל שטר שנראה מוגזם או שגוי, עליך להתחיל מיד לטפל בבעיה האפשרית. זה מתחיל בקביעה אם הייתה טעות או שלילת כיסוי מכוונת, ערעור על החיובים ובסופו של דבר או משא ומתן על תשלום החשבון או ערעור על הכחשת חברת הביטוח. אמנם זהו תהליך שלוקח זמן ולרוב מתסכל, אך על ידי התמודדות מוצלחת עם חשבון רפואי ייתכן שתוכל לחסוך לעצמך סכום כסף משמעותי.
צעדים
חלק 1 מתוך 3: הטלת חשבונית מוגזמת או הכחשה בכיסוי
שלב 1. בדוק את החשבון שלך
ברגע שאתה מקבל חשבון רפואי בדואר, חשוב לבדוק את החשבון על אי דיוקים, כגון חיוב בגין הליך שלא קיבלת או בגין עלויות מופרזות (נדון להלן). אם החשבון נועד לשירותים שקיבלת והחשבון לא הוגש לחברת הביטוח שלך, עליך להגיש את החשבון באופן מיידי לחברת הביטוח שלך. אם קיבלת את החשבון מכיוון שחברת הביטוח שלך סירבה לתשלום, עליך לעיין בפוליסת הביטוח שלך.
אם אין לך ביטוח, עליך לבקש מיד חשבונית מפורטת, כפי שיפורט להלן
שלב 2. בדוק את פוליסת הביטוח שלך
אם יש לך ביטוח והביטוח שלך סירב לשלם את החשבון הרפואי שלך, עליך לעיין בפוליסה שלך כדי לקבוע מה מכסה התוכנית שלך. בדרך כלל, חברת ביטוח תודיע לך או על הרופא המגיש את החשבון מהסיבה לכך שהכיסוי נדחה. מידע זה עשוי להיות מועבר בחשבון שקיבלת, במכתב מחברת הביטוח שלך, או שתצטרך לפנות לספק הרופא ולשאול מה הסיבה שקיבלו לדחייה. לאחר מכן עליך לעיין בפוליסה שלך כדי לבדוק אם הטיפול הרפואי שלך מכוסה בביטוח.
- בדוק אם החשבון הוא עבור תשלום משותף או סכום ביטוח מטבע שאתה נדרש לשלם במסגרת התוכנית שלך. לדוגמה, על פי כמה תוכניות אנשים נדרשים לשלם עבור אחוז מהעלות הכוללת של ההליך.
- קבע האם יש לך השתתפות עצמית שעליה עליך לעמוד לפני שחברת הביטוח תתחיל לשלם על תביעות. חלק מההשתתפות העצמית יכולה להגיע לאלפי דולרים ותדרשו לשלם סכום זה.
- קבע אם הרופא או ההליך לא נכללו בפוליסת הביטוח שלך. לדוגמה, חלק מחברות הביטוח יכסו טיפול רק מספקים רפואיים ברשת. אם אתה רואה מישהו מחוץ לתוכנית, אתה עשוי להיות אחראי לכל עלות הטיפול.
שלב 3. קבע אם הייתה טעות או סירוב מכוון לשלם
לאחר שבדקת את הפוליסה שלך, עליך לקבל הבנה די טובה אם הטיפול הרפואי שלך היה צריך להיות מכוסה על ידי ביטוח. אם אתה מרגיש שנשללת ממך כיסוי שלא כדין, עליך לקבוע אם הכיסוי שלך נדחה בגלל טעות, כגון קוד חיוב שגוי, או שחברת הביטוח מכחישה את תביעתך בכוונה. על מנת לקבל קביעה זו, אתה זקוק למידע נוסף מהספק הרפואי שלך.
שלב 4. בקש הצהרה מפורטת
באופן כללי, כאשר אתה מקבל חשבון מבית חולים או מספק רפואי, הצעת החוק שלך תציין את מועד ההליך, מקום הטיפול והספק הרפואי. על מנת לערער על חשבון רפואי, עליך לבקש שטר המפרט כל חיוב בנפרד. זה יכלול חיובים עבור כל תרופה שקיבלת, בדיקה שהופעלה ושירות שניתן.
- ספקים רפואיים נדרשים כדין לספק לך מסמך זה.
- אם ההצהרה מכילה קודים שאינך מבין, התקשר למשרד החיוב של הספק ששלח את החשבון ובקש הסבר.
- לעתים קרובות אתה יכול למצוא את ההסבר לקודים באינטרנט על ידי חיפוש קוד החיוב או הקיצור ואחריו "CPT".
שלב 5. סקור את ההצהרה המפורטת לאיתור שגיאות
לאחר שתקבל את ההצהרה ותקבע מה המשמעות של כל קוד, עליך לבדוק את החשבון המפורט עבור טעויות. עברו על כל פריט בנפרד והדגישו כל דבר שנראה חשוד. חלק משגיאות החיוב הנפוצות ביותר כוללות:
- חיוב כפול, כלומר חויבת פעמיים עבור אותו שירות או טיפול.
- שגיאות כתיב בקודי החיוב או בסכומי הדולר.
- תשלום עבור בדיקה, שירות או טיפול שהוזמן אך מעולם לא בוצע.
- חיובים מנופחים על תרופות או אספקה.
- טעות בכמות הימים שהייתם בבית החולים. רוב בתי החולים גובים תשלום עבור היום בו התקבלת אך לא עבור היום בו השתחררת.
- טעות בחיוב החדר עבור חדר פרטי במקום חדר משותף.
שלב 6. חקור את עלות החיובים שנראים מוגזמים
אם נתקלת בעלויות שנראו גבוהות מאוד, עליך להשוות את עלות השירות בחשבון שלך לספקים אחרים באזור שלך. ישנם אתרים בחינם המאפשרים לך להשוות בקלות את עלות השירותים.
Healthbook Bluebook מציע אומדן עלויות מקוון בחינם
חלק 2 מתוך 3: אתגר הצעת החוק ומשא ומתן על עלות השירות
שלב 1. צור קשר עם המקום ששלח לך את החשבון
לאחר שאספת את המידע שלך, בחנת את החשבון המפורט וחקרת את העלויות המופרזות, עליך להתקשר למשרד ששלח לך את החשבון. כאשר אתה מתקשר למשרד, בקש לדבר עם משרד החיוב וספר לאדם שיש לך שאלה בנוגע לחשבון שלך.
- ברגע שאתה טלפוני עם משרד החיוב, הסבר שאתה מתקשר בנוגע לחשבון שקיבלת.
- אשר האם החשבון הוגש לחברת הביטוח שלך, ואם כן, ודא את הסיבה לכך שהכיסוי נדחה.
- ספר לאדם שבדקת את החשבון המפורט שלך ויש לך כמה שאלות בנוגע לחיובים.
- אם מצאת טעויות, הסבר את הטעויות שמצאת.
- אם החיוב היה מוגזם, בקש מהאדם להסביר את החיוב והסביר מדוע אתה חושב שהוא מוגזם.
- לרוב, אלא אם כן הייתה טעות קידוד פשוטה, איש החיוב לא יוכל לתקן את הבעיה שלך באופן מיידי.
- אם הייתה בעיה בקידוד, בקש מהם לתקן את הבעיה ולהגיש מחדש את החשבון לביטוח שלך. אם אין לך ביטוח, בקש מהם לשלוח לך חשבון מתוקן.
שלב 2. רשום הערות טובות של כל השיחות
משיחת הטלפון הראשונה שאתה מבצע בנוגע למחלוקת על הצעת החוק, עליך לרשום הערות מפורטות לגבי: עם מי דיברת, כולל שמו ופרטי יצירת הקשר; מה הוא או היא אמרו; ומה, אם בכלל, הוא או היא הולכים לעשות הלאה.
שלב 3. עקוב אחר מכתב
אתה רוצה להמשיך את שיחתך במכתב מפורט המצהיר במפורש שאתה חולק על הצעת החוק. מכתבך צריך גם להתייחס לשיחה שניהלת עם משרד החיוב, כולל תאריך השיחה, שם האדם שאיתו שוחחת וכל פעולה שהוא מתכנן לבצע. עליך לשלוח בפקס את המכתב ולשלוח אותו, לשלוח את קבלת החזרה למשרד החיוב ששלח לך את החשבון. על ידי שליחת מכתב, אתה מוודא שאם החשבון נשלח לגבייה, יש לציין את החשבון כמחלוקת. מכתבך צריך לכלול את הדברים הבאים:
- שמך, כתובתך ופרטי יצירת הקשר שלך.
- תאריך החשבון וכל מספר זיהוי חיוב.
- הסבר מפורט מדוע אתה חולק על הצעת החוק. אם אתה חולק על שגיאת חיוב או קוד, ציין את הקוד הספציפי והסיבה לכך שהוא שגוי. אם אתה מתמודד עם תשלום מוגזם, הסבר מה המחיר של שירותים דומים באזור.
- פרט כל שיחה שכבר ניהלת עם משרד החיוב.
- היה ספציפי כיצד אתה רוצה שהם יתקנו את המצב.
שלב 4. משא ומתן על הסכום שאתה חייב
אם לאחר בדיקת החשבון, חקר עלויות של שירותים דומים והכיסוי הביטוחי שלך, אתה מרגיש שאתה עשוי לחייב את הרופא בתשלום עבור שירותים, תוכל לנסות לנהל משא ומתן בעלות נמוכה יותר. לפעמים ספקים רפואיים יחייבו את חברות הביטוח בטווח גבוה יותר של עלות הטיפול אך מוכנים לקבל פחות כסף עבור מטופל. לרוב, רופא אינו מטפל באף חיוב משלו ולכן אינך צריך לדאוג שמשא ומתן על עלות השירותים ישפיע על הטיפול הרפואי שאתה מקבל.
- שוחח עם משרד החיוב והסבר את המצב הכלכלי שלך וכי תצטרך לשלם על הטיפול מכיסו.
- שאל אם הם יהיו מוכנים להפחית את החשבון.
- שאל אם אתה יכול לשלם את החשבון שלך על תוכנית תשלום.
שלב 5. שקול להזמין מומחה לחיוב רפואי
אם יש לך חשבון גדול מאוד שאינך יכול לשלם, ייתכן שתרצה לשכור עו ד לחיוב רפואי שינהל משא ומתן בשמך עם ספקים רפואיים. עורכי דין אלה יערערו על הצעת החוק, יעלו טעויות ויתווכחו תמורת תשלום נמוך יותר. באופן כללי, עורכי דין אלה גובים 35 עד 200 דולר לשעה. כמה עורכי דין לוקחים אחוז מהסכום שהם חוסכים לך בחשבון.
חלק 3 מתוך 3: ערעור על המשך סירוב תשלום חברת הביטוח
שלב 1. החליטו אם להגיש ערעור
אם לאחר בדיקת החשבון המפורט ודיון עם הרופא, תקבע כי החיובים לא היו בגין טעות בחיוב או בעיבוד, אלא בסירוב תשלום על ידי ספק הביטוח שלך, יהיה עליך לפנות ישירות לספק הביטוח שלך לביטול החלטתו.. לאחר מכן עליך לקבוע אם ברצונך להגיש ערעור. אם אתה חושב שיש לך טיעון חזק מדוע חברת הביטוח שלך צריכה לשלם את התביעה שלך, תוכל להמשיך הלאה עם הערעור.
אם המדיניות שלך קובעת בבירור כי ההליך לא היה מכוסה ואינך יכול להוכיח כי ההליך היה הכרחי מבחינה רפואית, יתכן שתקדיש מזמנך טוב יותר לנהל משא ומתן ישיר מול הרופא תמורת עלות מופחתת עבור שירותים
שלב 2. בקש מכתב המסביר מדוע התשלום נדחה
אם טרם קיבלת מכתב מחברת הביטוח שלך המסביר מדוע היא דחתה תשלום, עליך לפנות לחברת הביטוח, לבקש מהם לבדוק את המקרה שלך ולבקש הסבר בכתב מדוע נדחתה הכיסוי. למרות שאולי כבר יש לך מידע זה משיחה עם משרד הרופא שלך, אתה רוצה לקבל אישור בכתב מספק הביטוח שלך.
שלב 3. בחן את אות ההכחשה
מכתב ההכחשה יסביר את הסיבה הספציפית של חברת הביטוח מדוע נדחתה הכיסוי וההוראה בפוליסה שלך התומכת בקביעתה. המכתב עשוי גם להצביע על איזה מידע ייתכן שחברת הביטוח תזדקק לביטול החלטתה. לבסוף, המכתב צריך לפרט את ערעורי ותלונות התלונה של חברת הביטוח, לרבות התאריך שבו עליך להגיש את ערעורך ולאן וכיצד לשלוח את ערעורך הרשמי.
שלב 4. שוחח עם משרד הרופא שלך כדי להודיע לך שאתה מתכוון לערער על ההכחשה
אם תחליט להמשיך עם הערעור, עליך ליידע את הרופא שלך. הרופא אינו מחויב לחכות לתוצאות הערעור שלך. הוא זכאי לקבל פיצוי על שירותים הניתנים. יש לך שלוש אפשרויות כיצד לטפל בחשבון שלך.
- עיכוב תשלום החשבון עד להכרעה בערעור. אם תבחר באפשרות זו, עליך לבקש מהרופא שלך לא לשלוח את החשבון לאוספים. עם זאת, הרופא שלך יכול לבחור לשלוח את הנושא לאוספים.
- קבע תוכנית תשלום, שבה אתה משלם מספיק מהחשבון, כך שלא יישלח לאוספים.
- שלם את החשבון שלך ותבקש החזר על ידי תוכנית הבריאות שלך אם תזכה בערעור.
שלב 5. בקש מהתוכנית שלך העתק של כל מה שהם השתמשו בהכחשתם
אם תחליט להתקדם עם הערעור, בקש מחברת הביטוח למסור לך את כל המידע שעליו הסתמכה בעת שלילתו. זה יאפשר לך ליצור ערעור חזק ומותאם יותר.
שלב 6. ניסוח מכתב הערעור שלך
מכתב הערעור שלך צריך להיות מאורגן היטב, משכנע ובסיס עובדות. אתה רוצה להתייחס באופן ספציפי לסיבות שבגינן נדחתה תביעתך ולספק סיבות ספציפיות והוכחות מדוע חברת הביטוח טעתה. אתה רוצה לוודא שאתה מגיש את הערעור שלך עד המועד האחרון ובאופן שהקימה החברה לעררים. באופן ספציפי, המכתב שלך צריך לכלול:
- שמך, כתובתך ופרטי יצירת הקשר שלך.
- המכתב צריך להיות מופנה לאדם או למחלקה הספציפיים המטפלים בעררים ובכתובת הנכונה.
- ספק מידע ספציפי מהתוכנית שלך התומך מדוע חברת הביטוח צריכה לבטל את החלטתה.
- זהה את התוכנית שלך, מספר הביטוח ומספר תביעת הביטוח שלך, אם הוקצה לך אחד.
- כלול עותק של כרטיס הביטוח שלך.
- הצהרה המזהה את ההחלטה שאתה מערער.
- תיאור המקום בו אתה נמצא בתהליך ערעורים.
- תיאור כיצד ברצונך לפתור את התיק.
- הסבר מדוע אתה מערער, כולל כל העובדות הרלוונטיות ומידע תומך.
- הצהרת סיום אדיבה וחתימתך.
שלב 7. ערעור עד למיצוי כל הערעורים
באופן כללי, לאחר שתגיש את הערעור, חברת הביטוח תציין כמה זמן לוקח לבחון ולהגיב. אם הם דוחים את הערעור שלך, שאל אם יש רמה אחרת של ערעור ואיזה מידע נוסף הם דורשים. עליך לממש את כל אפשרויות הערעור שלך עד שחברת הביטוח תשלם את חשבונך או שלא יישארו אפשרויות ערעור אחרות.
שלב 8. שקול להגיש תביעה
לאחר שמיצית את כל הערעורים שלך, האפשרות האחרונה שלך היא להגיש תביעה נגד חברת הביטוח. ישנם שני סוגים של תביעות שאנשים טוענים כלפי ספקי ביטוח. הראשון הוא הפרת חוזה שבו אתה מנסה להוכיח שהחברה לא עמדה בתנאי הפוליסה שלך. הטענה השנייה, והקשה יותר, היא הגשת תביעה בטענה שחברת הביטוח פעלה בחוסר תום לב. מחלוקת או חילוקי דעות בנוגע לכיסוי לא יתמכו בדרך כלל בתביעת תום לב. אם אתה מתכוון להגיש תביעה, עליך לדבר עם עו ד.
טיפים
- שמור רשומות כתובות של כל השיחות, כולל שם או מספר התג של האדם שאליו דיברת, התאריך והשעה שבה דיברת, כמו גם איזה הסכם הושג.
- שלח את כל ההתכתבויות "דואר מוסמך, בקשת קבלה חזרה" למקרה שתצטרך להוכיח ששלחת את ערעורך עד לתאריך מסוים.
